2022 年疫情防控健康承诺书

一、个人信息

学校：优胜路小学丰收校区      班级：

姓名：                身份证号：            

监护人手机号码：              家庭住址：

二、流行病学史     周末或节假日，是否有以下情况（打√表示）：

1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？  

是 否

2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？

是 否

3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例、新冠肺炎无症状感染者或间接接触新冠肺炎确诊病例？    

是 否

三、家人/同住人员健康状况

1. 周末或节假日，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？

有 无

2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？

有 无

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

                                   学生姓名：        

监护人签名：          

2022年  月   日